נושא העבודה

ענת אשה צעירה.במהלך יום העבודה חשה ענת כי אינה יכולה לדבר, שרירי פיה נתפסו והיא לא הצליחה להניע את שפתיה, במקביל ענת חשה בכאב בצדו השמאלי של בית החזה, הכתף והזרוע השמאליים ובנוסף חשה בגל חום ששטף את כולה.ענת נבהלה מאד מהאירוע הנ"ל שנמשך שניות ספורות.לאחר האירוע ענת נלקחה לקופ"ח ונשארה בבית לנוח.ענת מציינת כי לא התאמצה באופן מיוחד וכי חשה בכאב מיד לאחר שתלמיד התנהג אליה באופן חצוף ומעליב.פרטים אישיים:שם: ענת

גיל: 39

עיסוק: מורה

משפחה: אמא של ענת בריאה,

אבא של ענת בגיל 70 בערך וסובל מרמה גבוהה של כולסטרול בדם ועבר אירע לב בעבר.

אנו נעסוק בבירור הבעיה ומאיפה היא הובעת, כמו כן אנו נעזור ונייעץ לענת איך לפעול ומה לעשות.

חולה - כתבה ראשונה

שמי ענת,

אני מורה בת 39, ולפני זמן מה במהלך יום עבודה חשתי כי איני יכולה לדבר, בנוסף חשתי כאב בחזה הכתף והזרוע השמאליים ובגל חום עז.

לאחר מכן נלקחתי לקופת החולים ונשארתי בביתי לנוח.

לא התאמצתי כלל אך חשתי שוב בכאב מיד לאחר שתלמיד התנהג אליי באופן חצוף ומעליב.

האם יש סיבה לדאגה? אם כן, מה לעשות?

מחכה לתשובה,ענת.

רופא - כתבה ראשונה

ענת שלום,

לפי התסמינים שציינת - גל חום, כאב בחזה, בכתף ובזרוע שמאל, ניתן להסיק כי חווית התקף לב.

במקרה שהתקף כזה יקרה שוב, יש להגיע במהרה לבית חולים.הגורם המרכזי להתקף לב הוא סתימת העורקים המובילים דם ללב, ניתן להסיק מכך שיש לך מינון גבוהה של כולסטרול בדם.כדי להוריד את כמות הכולסטרול בדם, יש לבצע פעילות גופנית מתונה (הליכה מהירה במשך כשעה) מספר פעמים בשבוע, ויש להקפיד על אכילת מזון בריא ודל שומן וכולסטרול.

בכל מקרה שבו אדם אינו חש בטוב ונחשד בהתקף לב יש להזעיק אמבולנס בדחיפות. בנוסף, יש לשבת או לשכב בהתאם לנוחיות מבלי להתאמץ ולחכות לצוות מגן דוד אדום. ניתן לתת אספירין בלעיסה בכמות של 162-325 מ"ג כדי לדכא היווצרות של קרישי דם נוספים זאת כאשר ברור שהאדם אינו רגיש לאספירין.

כמו כן, קיימת האפשרות של נתינת ניטרוגליצרין מתחת ללשון.בכל מקרה, עליך להיוועץ ברופא מומחה, משום שחייך עלולים להיות בסכנה אם התקף כזה יקרה שוב.

בברכה,
ד"ר אריק.

רופא מומחה - כתבה ראשונה

ענת שלום,

קראתי על המקרה שלך ובאמת אני חייב להסכים עם עמיתי הרופא שעברת התקף לב אך ברצוני לתקן את עמיתי. המקרה השני שקרה בעקבות התחצפות התלמיד הוא תעוקת לב.

תעוקת לב היא מחלה של שריר הלב המופיעה לאחר התקף לב, ניתן לאבחנה ע"י כאב חזק בחזה של פעמים מגיע לכיוון הזרוע השמאלית. כאב זה נגרם מכיוון שלא מגיע מספיק דם ללב בעקבות סתימת חלק מהעורקים הכליליים הנגרמת מטרשת עורקים או מקריש דם.

קבוצות הסיכון למחלה הם אנשים בעלי משקל גבוהה, כולסטרול גבוהה, מעשנים, אנשים בעלי לחץ נפשי יום-יומי, בנוסף, רקע תורשתי מגביר סיכון להתקף לב, ולכן מודעות למקרים קודמים במשפחה מסייעת במניעה.
ליתר ביטחון אבקש ממך לעשות בדיקת אקג ולעדכן אותי בתוצאות.

בברכה,
פרופ' מיכאל.

חולה - כתבה שנייה

שוב שלום,
הבדיקות שהמלצת לי לעשות יצאו חיבויות, מה עליי לעשות?
תודה,
ענת.

רופא - כתבה שנייה

ענת שלום,

כפי שחשש ד"ר מיכאל, אכן מדובר בתעוקת לב, לכן, אמליץ לך להשתמש באחת מהתרופות הבאות:

הניטרטים (ניטרוגליצרין) – מרחיבים את הורידים המביאים דם ללב, ובכך מפחיתים את עומס העבודה של הלב ובנוסף גם מרחיבים ישירות את העורקים הכליליים. ניתן לתת תרופות אלו בתרסיס או כדור תת לשוני, בכדורים לבליעה וגם לתוך הוריד.

• חוסמי קולטני ביטא – מאיטים את עוצמת ומהירות ההתכווצות הלב ובכך מפחיתים את העומס האנרגטי של הלב. לרוב תרופות אלו ניתנות בכדורים, אך בבית החולים ניתן לתת תרופות אלו גם דרך הוריד.

• חוסמי קולטני סידן – מרחיבים את העורקים הכליליים. לרוב תרופות אלו ניתנות לחולים לא מאושפזים ולא במצב חריף ולא יציב.

• אספירין – נוגד את פעילותן של הטסיות.

• הפרין וקלקסן – תרופות "לדילול" הדם (למניעת היווצרות קריש). תרופות אלו ניתנות רק בבית חולים בדרך הוריד או בדרך תת-עורית.

• תרופות הנוגדות את פעילותן של הטסיות ניתנות בדרך הוריד ורק בבית החולים.

• חמצן – טיפול במסכת חמצן נהוג במקרים רבים אך יעילות תוספת החמצן לא הוכחה חד משמעית. בכל מקרה זה לא מזיק.

• תרופות להפחתת הכאב כדוגמת מורפין, ניתנות כמובן רק בבית החולים.
עיקר פעולתם של התרופות הוא להפחית את תצרוכת החמצן של הלב. ובמקביל לנסות למנוע את היווצרותו של קריש דם בעורק ולייצב את הרובד הטרשתי.
תעדכני אותי או את הרופא המומחה במצבך.

בברכה,
ד"ר אריק.

רופא מומחה - כתבה שנייה

ענת שלום,

לפניך סטטיסטיקה לגבי מחלות לב,כ- 600,000 ישראלים סובלים מעודף כולסטרול, פחות ממחציתם (240,000) מטופלים בתרופות להורדת כולסטרול.כמחצית מכלל מקרי המוות באירופה (49%), נגרמים עקב מחלות לב וכלי דם (494,382 מקרי מוות בשנת 2002). גם בארה"ב מחלות אלו הן גורם התמותה העיקרי כיום.מחלות לב וכלי דם הן גורם התמותה העיקרי בקרב נשים בכל ארצות אירופה, יותר מאשר סרטן השד.

מחלות לב וכלי דם פוגעות ביותר מ- 17 מיליון אנשים בכל שנה – פי 6 יותר מ-HIV/איידס.מחלות לב הן גורם התמותה השכיח ביותר במדינות האיחוד האירופי - הן אחראיות ליותר מ- 744,000 מקרי מוות בכל שנה. אחד מבין שישה גברים (17%) ואחת משבע נשים (16%) ימותו ממחלות אלו.

כיום בעולם חיים לפחות 13.2 מיליון אנשים שעברו התקף לב ושסובלים ממחלות לב כליליות. במדינת ישראל כ- 40,000 איש עוברים התקפי לב מידי שנה. במדינת ישראל כ- 17,000 איש נפטרים ממחלות לב מידי שנה.מספר חולי הלב במדינת ישראל מוערך בכ- 400,000.מעל ל-83% מהאנשים הנפטרים ממחלת לב כלילית הם בני 65 ומעלה וגברים נתונים לסיכון גבוה יותר ללקות בהתקף לב; הם לוקים בהתקפי לב בשלב מוקדם יותר בחייהם.

בברכה,
פרופ' מיכאל.

חולה - כתבה שלישית

ד"ר אריק שלום,

נטלתי את התרופות שהמלצת לי עליהן, מצבי השתפר במקצת, אך עדיין אינו יציב. הכאבים באזור השמאלי נחלשו אך עדיין קיימים. האם יש משהו אחר לעשות? או שמא עליי להמשיך עם התרופות עד שמצבי ישתפר?

מחכה לתשובה,
ענת.

רופא - כתבה שלישית

שלום ענת,

כאשר התרופות לא עוזרות או כאשר צנתור שבוצע מראה שמדובר במחלה קשה בעורק/ים כליליים הפתרון ההגיוני הוא לפתוח את העורק המוצר.את זה ניתן לבצע בזמן הצנתור על ידי "בלון" או אם המחלה מורכבת ומערבת מספר עורקים, בניתוח מעקפים.

PCI - Percutaneous Coronary Intervention, ובעברית "פעולה לעורקים הכליליים המבוצעת בדרך מלעורית". דרך העורק במפשעה מחדירים צינורית חלולה וארוכה (קטטר), שמגיעה עד לפתחו של העורק הכלילי הממוקם באבי העורקים, ממש מעל הלב, ודרכו מזריקים חומר ניגוד לתוך העורק על מנת להדגים את חללו הפנימי ולמקם את ההיצרות. לאחר הזרקה לכל עורקי הלב ואבחון הבעיה מסתיים הצנתור האבחנתי – זאת בדיקה בלבד ולא טיפול. הרחבת העורק על ידי "בלון" מהווה את החלק הטיפולי של הצנתור. דרך אותו קטטר חלול מעבירים תיל עדין (wire), שלא נעצר בפתחו של העורק, אלה מוחדר לתוך העורק הכלילי עצמו ועובר גם את מקום ההיצרות. דרך הקטטר ועל גבי התיל מחדירים צינורית חלולה נוספת שבקצה שלה יש בלון – בשלב זה לא מנופח. הבלון מחובר לצינורית הדקה כך שמבחוץ – באזור המפשעה, אפשר להחדיר לתוכו נוזל ולנפח אותו. במצבו הנפוח הבלון יראה כמו "זפלין" קטן מאוד. את הבלון מביאים עד לאזור ההיצרות ושם מנפחים אותו ע"י נוזל (אף פעם לא אויר), שמוזרק דרך הצינורית שיוצאת מהמפשעה. לאחר הניפוח, שנמשך לא יותר ממספר שניות, מרוקנים את הבלון, מושכים אותו החוצה, מצלמים שוב לראות את התוצאות – וזהו.

אם צריך חוזרים על הפעולה מספר פעמים עד שמגיעים לתוצאה הרצויה – עורק מורחב עם זרימה טובה. ברוב המקרים משתילים גם סליל תומך (תותב ובאנגלית stent). החדרת הסליל לא שונה בהרבה מהמתואר עד כה להוציא העובדה שעל גבי הבלון הלא מנופח, מעלים עוד מחוץ לגוף, את הסליל, ובזמן ניפוח הבלון במקום ההיצרות בתוך העורק הכלילי, הסליל מתרחב ומקובע למקומו בתוך העורק תוך שהוא דוחף את ההיצרות לצדדים. הסליל דומה לקפיץ של עט כדורי.

מקווה שתחלימי במהרה,
ד"ר אריק.

רופא מומחה - כתבה שלישית

ברצוני להרחיב בנושא הצנתור שדיבר עליו עמיתי הרופא, ד"ר וסרמן, שכן אני מסכים עם דבריו ואני משוכנע כי עליך לבצע צנתור.

איכויות ויתרונות ה – stent מול "הבלון" הפשוט הוכחו במחקרים רבים, ועיקרו בהפחתה משמעותית של אחוזי "היצרות מחדש" במקום ההצרות הראשונית ועל כן, פחות צורך בצנתור חוזר. יש מקרים שמלכתחילה ברור שצריך סליל תומך ויש מקרים בהם מבצעים קודם הרחבה על ידי בלון פשוט ובהעדר תוצאה מניחה את הדעת, המצנתר מחליט לגמור את הפעולה על-ידי החדרת stent.את ההרחבות האלו, עם או בלי stent,

ניתן לבצע לעורקים הכליליים, למעקפים ורידיים וגם למעקף עורקי שחובר בניתוח מעקפים קודם.אחוזי ההצלחה של בלון וסליל טובות מאוד. מדובר על 95-97% אחוזי הצלחה מיידית בפתיחת העורק המוצר. הבעיה הגדולה היא שבאחוז לא מבוטל מפעולות הבלון הפשוט (ללא סליל), יש היצרות מחדש במקום ההצרות הראשונית (restenosis). תוך שבועות עד חודשים, אם עושים צנתור חוזר, תמצא דרגה כזו או אחרת של היצרות ובכ - 30% מהמקרים ההיצרות משמעותית, התסמינים (אנגינה פקטוריס), חוזרים ויש צורך בהתערבות חוזרת. אחוזי ההיצרות מחדש הגורמת לחזרת התסמינים לאחר השתלת בלון עם סליל תומך פחותים ונעים סביב 10-20%- הבדל מאוד משמעותי, לפחות מבחינה סטטיסטית.

לאחרונה התווספו לארסנל הטיפולים בתעוקת לב טכניקות חדשות אשר יעילותן עדיין לא הוכחה חד משמעית ולכן אינני ממליץ עליהן, אך בכל מקרה ברצוני להציג את המידע בפניך.EECP – Enhanced Extracorporeal Counterpulsation. שיטת טיפול זו מבוססת על מנגנון המודינמי מורכב המאפשר בסופו של דבר ללב לדחוף דם קדימה בקלות יחסית בשלב ההתכווצות (סיסטולה), בעוד זרימת הדם לעורקי הלב בשלב ההרפיה (דיאסטולה) גוברת. ההנחה היא שהתוצאה הסופית היא יצירה הדרגתית של עורקים עוקפים (קולטרלים), המשפרים את זרימת הדם לאותם אזורים בלב אשר סובלים מאיסכמיה. שיטת טיפול זו מתאימה בעיקר לחולים אשר אינם מתאימים לפעולות בלון/סטנט בצנתור ו/או ניתוח מעקפים. בלי להיכנס לפרטים שאינם מתאימים לכתיבה במדור זה, הטיפול כולל כ – 30 פגישות בהפרש של יומיים זה מזה. במהלך הטיפול מרכיבים בלונים מיוחדים על רגלי החולה המתנפחים ומתרוקנים במהירות תוך תיאום מדויק עם פעימות הלב ותרשים האקג. הלחץ המופעל על עורקי הגפיים גורם לשינויים המודינמיים כמתואר.

בברכה,פרופ' מיכאל.

חולה - סיכום

ד"ר אריק ופרופ' מיכאל שלום רב,
לפני כחודש עשיתי את הצינתור ואני חשה בשיפור משמעותי מאוד. הכאבים בצד שמאל כבר כמעט נעלמו לחלוטין. אני רוצה להודות לכם על שליוויתם אותי ועזרתם לי לאורך תקופת המחלה.
מודה מקרב לב,
ענת.